（一）

新生兒參保待遇享受等待期有哪些規定？

新生兒出生后6個月以內（含）由監護人按規定辦理居民醫保參保登記，并繳納出生年度個人繳費標準的，自出生之日起享受出生年度居民醫保待遇；未繳納出生年度居民醫保費的，不能享受出生年度居民醫保待遇；在集中繳費期內只繳納出生次年居民醫保費的，自次年1月1日起享受次年度居民醫保待遇。新生兒出生后超過6個月的，按規定參保繳納個人繳費標準的，自繳費的次月起享受繳費年度居民醫保待遇。新生兒出生后超過12個月的，執行普通居民繳費及享受待遇相應政策規定。

（二）

●什么是甲類藥品？什么是乙類藥品？

●甲乙類藥品在醫保報銷上有何不同？

什么是甲類藥品？什么是乙類藥品？

醫保藥品目錄分為“甲類”和“乙類”。

甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。

乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。

甲乙類藥品在醫保報銷上有何不同？

一般來說

甲類藥品費用全額納入報銷范圍，按醫保規定的比例進行報銷，乙類藥品需參保人按一定比例個人先承擔部分費用（也就是“個人先行自付比例”），剩余的費用再按比例報銷。

具體來說

◆甲類藥品（非集采產品）報銷金額=藥價×報銷比例

舉例

假設一種醫保甲類藥品，價格10元，報銷比例80%，參保人前期累計報銷金額已達到起付標準（下同），那么報銷金額=10元×80%=8元。也就是說，醫保基金報銷了8元錢，個人負擔2元。

◆乙類藥品（非集采藥品）報銷金額=（藥價-藥價×個人先行自付比例）×報銷比例

舉例

假設一種醫保乙類藥品，價格10元，先行自付比例15%，報銷比例為80%，參保人前期累計報銷金額已達到起付標準，那么需要個人先承擔的費用是10元×15%=1.5元，報銷金額=（10元-1.5元）×80%=6.8元，報銷后個人自付1.7元，加上之前個人先行自付的1.5元，個人自付費用合計3.2元。

為什么有的甲類藥品有先行自付比例？

前述問題中的藥品報銷政策是針對非集采類產品。

參與集采藥品中，可掛網采購的非中選品種，無論甲類還是乙類，都設置了個人先行自付比例。

其中醫保甲類藥品的先行自付比例為10%；醫保乙類藥品的先行自付比例一般為15%，集采中選的醫保乙類藥品先行自付比例為5%。

（三）

跨省臨時外出就醫怎么備案？怎么結算？

01

備案篇

跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫的參保人員，辦理異地就醫備案后，可以享受跨省異地就醫直接結算服務。

備案人員范圍

跨省異地長期居住人員包括

?異地安置退休人員

?異地長期居住人員

?常駐異地工作人員等長期在外工作、居住、生活的人員

跨省臨時外出就醫人員包括

?異地轉診就醫人員

?因工作、旅游等原因異地急診搶救人員

?其他跨省臨時外出就醫人員

備案流程

手機APP：國家醫保服務平臺

微信小程序：國家異地就醫備案（適用跨省異地就醫備案）

臨沂市醫療保障局官網：http://lyyb.linyi.gov.cn

特別提示：異地急診搶救人員，視同已備案

備案有效期限

跨省異地長期居住人員，備案長期有效；

跨省臨時外出就醫人員，備案有效期原則上不少于6個月

02

就醫篇

參保人員跨省異地就醫時，應在就醫地的跨省聯網定點醫藥機構主動表明參保身份，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證

03

報銷結算篇

跨省異地長期居住人員

?在備案地就醫結算時，原則上執行參保地規定的本地就醫時的標準

?備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務，原則上不低于參保地跨省轉診轉院待遇水平

跨省臨時外出就醫人員

報銷比例可低于參保地相同級別醫療機構報銷水平，具體報銷水平請咨詢參保地

結算流程

?跨省異地就醫可直接結算

?對于來不及辦理備案的參保人，若參保人出院自費結算后按規定補辦備案手續的，也可以按參保地規定辦理醫保手工報銷

門診慢特病轉到省外治療的，需辦理異地就醫備案；可直接報銷的門診慢特病病種分別是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術后抗排異治療。

門診慢特病在省內治療的，無需辦理異地就醫備案，可在就診醫院（醫保定點醫療機構）直接報銷。

（四）手工報銷

手工報銷辦理流程有哪些？

（1）住院病人須持醫院收費有效票據，費用清單，出院記錄（診斷證明）；門診病人須持醫院收費有效票據，費用清單（僅限離休和優撫人員）；門診慢特病病人需持醫院收費有效票據，費用清單，就醫記錄（或診斷證明）。

（2）醫保經辦機構受理審核，材料齊全的6個工作日內辦理完結。對材料不全的，一次性告知需補齊的材料。

（3）醫保經辦機構按規定審核結算后，將報銷醫療費用撥付至參保人員社保卡的金融賬戶。

意外傷害情形，如何辦理手工報銷？

答：定點醫療機構應加強外傷人員身份認證，對于符合就醫地基本醫療保險支付范圍，參保人主訴無第三方責任的醫療費用，定點醫療機構可結合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》，為參保人員辦理異地就醫聯網結算。因客觀原因無法聯網結算的，參保人須額外提供病歷復印件、《外傷無第三方責任承諾書》等材料申請手工報銷。

住院期間外院檢查治療或定點零售藥店購藥（僅限“雙通道”藥品），如何報銷？

答：聯網定點醫療機構對于患者住院期間確需到外院檢查治療或到定點藥店購藥的，可持《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》，加蓋定點醫療機構醫療保險辦公室章，相關費用納入本次住院費用跨省聯網結算。

因客觀原因無法聯網結算的（僅限異地住院的），參保人可持醫院收費有效票據、費用清單、出院記錄（診斷證明）及《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》回參保地（臨沂）進行手工報銷。

醫療費用票據丟失，如何辦理手工報銷？

答：參保人就醫費用原始發票丟失的，參保人可以提供相應醫療機構出具的原始發票存根復印件并加蓋醫療機構公章（或財務專用章），經醫保經辦機構嚴格審核后，可作為報銷憑證。在具體辦理過程中，參保人員應作出不重復報銷、不重復享受待遇的書面承諾，并由醫療保險經辦機構備案，同時提供病歷復印件、醫療費用明細清單并加蓋醫療機構公章（或財務專用章）；如果有電子發票，重新打印即可。

（五）生育住院

一、提高生育住院分娩待遇

參保居民住院分娩醫療費的醫保定額支付標準由順產1500元、剖宮產2000元，統一提高到3000元。政策范圍內的住院分娩費用低于定額支付標準的，按照實際發生的政策范圍內住院分娩費用予以醫保支付。

參保職工住院分娩醫療費由定額支付調整為按項目結算，醫保政策范圍內報銷比例為90%，不設起付線。

職工和居民參保人生育住院分娩待遇自2023年4月22日（以出院日期為準，符合條件的醫保部門將統一聯系補報）起執行，均不區分孩（胎）次，不區分順產、難產、剖宮產。

二、優化生育待遇經辦服務

取消申領生育保險待遇須提交“結婚證”“生育登記證”“出生醫學證明”等相關限制生育的醫保政策和措施，進一步優化經辦流程，簡化辦事手續，實現生育保險相關待遇“免申即享”。