沭政辦發(fā)〔2016〕11號(hào)

各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣直有關(guān)部門，經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)：

《臨沭縣城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助管理暫行辦法》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

臨沭縣人民政府辦公室

2016年11月10日

臨沭縣城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助管理暫行辦法

第一章 總則

第一條 為貫徹落實(shí)《社會(huì)救助暫行辦法》、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》和《山東省社會(huì)救助辦法》，進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本辦法。

第二條 堅(jiān)持屬地管理、公開公平、及時(shí)便捷、救急救難的原則，與家庭自救、政府救助、慈善救助和社會(huì)捐助相結(jié)合，優(yōu)先資助困難群眾參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后實(shí)施醫(yī)療救助。

第二章 工作職責(zé)

第三條 醫(yī)療救助實(shí)行地方人民政府負(fù)責(zé)制，各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物質(zhì)保證，配備相應(yīng)的工作力量。

第四條 民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要在參保繳費(fèi)、資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核、系統(tǒng)對(duì)接與信息交換等環(huán)節(jié)加強(qiáng)協(xié)作配合，共同做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)的有效銜接。

縣民政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策制定、組織實(shí)施和資金發(fā)放，要做好醫(yī)療救助與慈善救助的銜接機(jī)制建設(shè)，注重發(fā)揮社會(huì)力量的專業(yè)優(yōu)勢，逐步提供形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)；建立醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的“一站式”即時(shí)結(jié)算信息平臺(tái)。

縣財(cái)政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集，根據(jù)縣民政局提供的用款計(jì)劃，經(jīng)審核后及時(shí)足額撥付，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查。

縣人社局負(fù)責(zé)做好困難群眾參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)工作，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，配合縣民政局做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)銜接。

縣衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)健全完善疾病應(yīng)急救助制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病應(yīng)急救助工作的監(jiān)督管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，督促落實(shí)優(yōu)惠政策。

各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處與村（居）民委員會(huì)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好醫(yī)療救助的相關(guān)工作。

第三章 醫(yī)療救助對(duì)象、方式和范圍

第五條 醫(yī)療救助對(duì)象需具有臨沭縣常住戶口，主要包括：

（一）重點(diǎn)救助對(duì)象：臨沭縣最低生活保障（以下簡稱低保）對(duì)象、特困供養(yǎng)人員（指農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象和城市三無人員）、孤兒、困境兒童；

（二）低收入救助對(duì)象：家庭人均純收入在我縣低保標(biāo)準(zhǔn)1.5倍以內(nèi)的低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者；

（三）因病致貧家庭重病患者：在提出申請(qǐng)之月前一年內(nèi)，家庭可支配收入扣除家庭自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用支出后，月人均可支配收入低于我縣低保邊緣家庭認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的重病患者；

（四）縣政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

第六條 醫(yī)療救助方式主要包括資助參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院救助、門診救助、重特大疾病醫(yī)療救助和優(yōu)惠減免等方式。

第七條 對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷及單位和社會(huì)捐贈(zèng)后的個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行救助。

第四章 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

第八條 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）資助參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：由政府對(duì)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)金額予以部分或全額資助。

（二）住院救助標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度（如出院時(shí)間為當(dāng)年度最后一個(gè)月的，可延續(xù)至下一年度第一季度末；其他遇政策調(diào)整、軟件升級(jí)等情況延長時(shí)間的另行通知），重點(diǎn)救助對(duì)象的最高救助標(biāo)準(zhǔn)為1萬元。對(duì)既是優(yōu)撫對(duì)象又是低保對(duì)象或特困供養(yǎng)人員的，按額度高的救助標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施救助，但不重復(fù)救助。

（1）特困供養(yǎng)人員在市內(nèi)一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，醫(yī)療救助比例為自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的100%，在市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，醫(yī)療救助比例為自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的70%，剩余醫(yī)療費(fèi)用按照供養(yǎng)政策規(guī)定處理。

（2）低保對(duì)象、孤兒和困境兒童參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療救助比例為自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的70%。定額報(bào)銷的病種按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額的50%給予救助。

對(duì)因特殊情況未能參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)救助對(duì)象，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按總醫(yī)療費(fèi)用的50%，參照已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例進(jìn)行救助。

（3）低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者，救助起付線為個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用2萬元，醫(yī)療救助比例為自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的30%，一個(gè)自然年度內(nèi)最高救助標(biāo)準(zhǔn)為1萬元。

（三）門診救助標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)參保的重點(diǎn)救助對(duì)象患特殊疾病（同基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診病種），到具備診療條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)治療的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予門診救助。其中特困供養(yǎng)人員按100%的比例給予救助，其他重點(diǎn)救助對(duì)象按70%的比例給予救助，門診費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，年度累計(jì)救助不超過1萬元。

（四）重特大疾病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)：患有重特大疾病，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷及醫(yī)療救助救助，扣除單位和社會(huì)捐贈(zèng)后，對(duì)救助對(duì)象個(gè)人剩余的自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線的部分再給予重特大疾病醫(yī)療救助。

一個(gè)自然年度內(nèi)，重點(diǎn)救助對(duì)象個(gè)人自負(fù)合規(guī)費(fèi)用超過5000元的部分，按50%的比例給予救助，最高救助2萬元；低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者累計(jì)個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過3萬元的部分，按30%的比例給予救助，最高救助1萬元。

（五）優(yōu)惠減免：鼓勵(lì)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象的門診掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、住院床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)給予適當(dāng)減免，減免的費(fèi)用應(yīng)在總醫(yī)療費(fèi)用中予以扣除。

第九條 救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療救助資金籌集情況、人均醫(yī)療費(fèi)用支出等狀況不斷調(diào)整并公布。

第五章 醫(yī)療救助程序

第十條 重點(diǎn)救助對(duì)象在臨沭縣域內(nèi)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按規(guī)定由政府給予醫(yī)療救助的部分，由醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算，只需繳納個(gè)人自負(fù)費(fèi)用即可。

低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者申請(qǐng)醫(yī)療救助或重特大疾病醫(yī)療救助的，屬于鎮(zhèn)（街道）管理的按照個(gè)人申請(qǐng)→鎮(zhèn)（街道）審核公示→縣民政局審批的程序辦理；屬于單位管理的按照個(gè)人申請(qǐng)→業(yè)務(wù)主管局審核公示→縣民政局審批的程序辦理。

辦理時(shí)需提供以下材料：1、個(gè)人書面申請(qǐng)；2、居民身份證、戶口簿原件及復(fù)印件；3、醫(yī)院的診斷證明、住院憑證；4、當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用單據(jù)及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷憑證原件；5、單位或社會(huì)捐助情況；6、家庭成員收入證明；7、縣民政局需要提供的其他材料等。

對(duì)符合醫(yī)療救助或重特大疾病醫(yī)療救助條件無民事行為能力的居民，所在村居、單位或主管部門應(yīng)當(dāng)協(xié)助其辦理有關(guān)手續(xù)。

第十一條 重點(diǎn)救助對(duì)象到非醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，符合醫(yī)療救助規(guī)定的，先由個(gè)人墊付，治療結(jié)束后提供醫(yī)療救助需要的材料，到戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院直接辦理，最遲應(yīng)于次年3月底以前上報(bào)，逾期不予受理，確因特殊原因延誤的可申請(qǐng)其他救助。

第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

第十二條 根據(jù)困難群眾的醫(yī)療需求，按照公開平等、競爭擇優(yōu)的原則，確定以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：臨沭縣人民醫(yī)院、臨沭縣中醫(yī)院、臨沭縣婦幼保健院、臨沭縣結(jié)防所、臨沭縣皮防站、臨沭街道衛(wèi)生院、青云鎮(zhèn)衛(wèi)生院、青云鎮(zhèn)白旄中心衛(wèi)生院、鄭山街道衛(wèi)生院、鄭山街道南古衛(wèi)生院、大興鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、玉山鎮(zhèn)玉山衛(wèi)生院、玉山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、曹莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、店頭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、石門鎮(zhèn)衛(wèi)生院、蛟龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

第七章 醫(yī)療救助資金的籌措、撥付及監(jiān)管

第十三條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金來源：

（一）上級(jí)撥付用于醫(yī)療救助的專項(xiàng)資金；

（二）每年財(cái)政預(yù)算安排的醫(yī)療救助專項(xiàng)資金；

（三）福彩公益金、社會(huì)捐助、慈善捐助中的部分資金；

（四）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。

第十四條 建立醫(yī)療救助基金籌集撥付平臺(tái)。各級(jí)財(cái)政預(yù)算安排、福利彩票公益金、社會(huì)捐助、慈善捐助等多渠道籌集的醫(yī)療救助資金，實(shí)行專帳管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得從基金中提取管理費(fèi)或列支其他費(fèi)用。

第十五條 用于資助特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象等參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助資金，由縣財(cái)政局根據(jù)縣民政局審核認(rèn)定的資助居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行撥付。

第十六條 對(duì)符合條件的重點(diǎn)救助對(duì)象的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由政府給予醫(yī)療救助的部分，由醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予墊付，墊付有困難的，縣財(cái)政局可采取預(yù)撥部分資金等方式幫助解決。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每季度向縣民政局報(bào)送醫(yī)療救助資金支出表，縣民政局審查匯總后送縣財(cái)政局，縣財(cái)政局審核后，及時(shí)、足額將資金撥付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對(duì)未經(jīng)“一站式”結(jié)算的醫(yī)療救助申請(qǐng)，縣民政局要按程序辦理，將審核確定后的醫(yī)療救助匯總表，定期報(bào)送縣財(cái)政局，經(jīng)縣財(cái)政局復(fù)核后，通過社會(huì)化方式發(fā)放到個(gè)人。

第十七條 縣民政局應(yīng)與醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會(huì)同縣財(cái)政局、縣人社局、縣衛(wèi)計(jì)局等部門及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。

第十八條 對(duì)不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對(duì)違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，要終止定點(diǎn)合作協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，依法追究單位和個(gè)人責(zé)任，并在醫(yī)療救助資金中予以扣還。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)出具虛假證明材料的單位和個(gè)人，按法律法規(guī)規(guī)定處理。

第十九條 醫(yī)療救助工作接受社會(huì)監(jiān)督，縣民政局應(yīng)當(dāng)公開醫(yī)療救助政策、救助標(biāo)準(zhǔn)、辦事程序等，建立醫(yī)療救助公示制度，設(shè)立并公開咨詢監(jiān)督電話，認(rèn)真調(diào)查、及時(shí)處理群眾舉報(bào)、投訴。

第八章 法律責(zé)任

第二十條 醫(yī)療救助工作管理人員有下列行為的，應(yīng)當(dāng)給予批評(píng)或處分；情節(jié)嚴(yán)重的，交有關(guān)部門依法處理：

（一）敷衍塞責(zé)，對(duì)符合醫(yī)療救助條件的城鄉(xiāng)困難居民不予救助或者故意推遲救助的；

（二）徇私舞弊，對(duì)不符合醫(yī)療救助條件的城鄉(xiāng)居民給予救助或者擅自提高救助標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）幫助他人騙取醫(yī)療救助或者貪污、挪用城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的等。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、處方等醫(yī)療環(huán)節(jié)弄虛作假，幫助救助對(duì)象騙取救助資金的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并追究單位和個(gè)人責(zé)任。

實(shí)行醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)救助對(duì)象身份，對(duì)冒名頂替人員產(chǎn)生的診療費(fèi)用，醫(yī)療救助資金不予結(jié)算。

第二十二條 申請(qǐng)人有弄虛作假行為的，一經(jīng)查實(shí)不予救助，對(duì)騙取的醫(yī)療救助資金如數(shù)追回；情節(jié)嚴(yán)重的，交有關(guān)部門依法處理。

嚴(yán)重干擾管理機(jī)關(guān)正常工作秩序、侵犯工作人員合法權(quán)利的，由有關(guān)部門追究法律責(zé)任。

第九章 附則

第二十三條 本暫行辦法自2016年12月1日起實(shí)施，有效期至2017年12月30日。