沭醫(yī)保發(fā)〔2021〕4號

全縣各定點醫(yī)療機構(gòu)，各有關(guān)單位：

《2021年度臨沭縣離休干部醫(yī)療費付費總額控制方案》已經(jīng)縣委老干部局、縣醫(yī)保局、縣財政局、縣稅務(wù)局研究通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。

臨沭縣委老干部局              臨沭縣醫(yī)療保障局

臨沭縣財政局       國家稅務(wù)總局臨沭縣稅務(wù)局

2021年3月29日

《2021年度臨沭縣離休干部醫(yī)療費付費總額控制方案》

根據(jù)臨沂市人民政府《關(guān)于印發(fā)臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定的通知》（臨政發(fā)[2005]58號）和臨沂市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險有關(guān)政策的通知》（臨政辦發(fā)〔2014〕5號）精神，為規(guī)范離休干部醫(yī)療待遇保障，加強離休干部醫(yī)療費統(tǒng)籌管理，進一步提高離休干部醫(yī)療保障水平，現(xiàn)制定離休干部醫(yī)療費付費總額控制方案如下：

一、預付總額控制單位及時間

預付總額控制單位為縣人民醫(yī)院，總額預付時間為2021年度。

二、離休干部醫(yī)療費籌集與管理

（一）離休干部醫(yī)療費籌集。離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌經(jīng)費由縣委老干部、財政、醫(yī)保及稅務(wù)等部門合理確定籌集標準進行籌集。離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌經(jīng)費實行財政專戶管理，單獨列賬核算，?？顚Ｓ谩?/p>

（二）離休干部醫(yī)療費管理。由縣人民醫(yī)院承擔全縣離休干部醫(yī)療費報銷管理。

三、離休干部醫(yī)療費預算收入及支出

2021年離休干部醫(yī)療費人均籌資標準與2021年參與籌資離休干部數(shù)之乘積作為預算收入。預算支出為離休干部門診和住院統(tǒng)籌支出。本年度離休干部醫(yī)療費付費總額為預算收入。

四、離休干部醫(yī)療保障待遇管理

（一）落實知情告知制度。定點醫(yī)療機構(gòu)向住院離休干部提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)：藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，需由離休干部承擔全部費用時，應(yīng)事先征得離休患者或其家屬同意，填寫《知情同意書》并簽字認可。

（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。離休干部在縣人民醫(yī)院門診、住院就醫(yī)時，可即時結(jié)算；縣人民醫(yī)院慢病服務(wù)中心流傳處方可即時結(jié)算。離休干部因病情需要，需轉(zhuǎn)其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需在縣人民醫(yī)院新院區(qū)或老院區(qū)指定地點辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）門診就醫(yī)管理。離體人員到定點醫(yī)院就診，接診醫(yī)生須對社?？ㄟM行驗證，子女親屬代為購藥的，需另持本人身份證。門診病歷上需詳實記錄診斷及檢查結(jié)果、使用藥物及數(shù)量，離休干部需妥善保管門診病歷備查。處方開藥量嚴格按處方管理辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，另有特殊規(guī)定的除外。

（四）住院就醫(yī)管理。離休干部在本地定點醫(yī)院就醫(yī)，符合住院指征的可辦理住院手續(xù)。住院醫(yī)生應(yīng)嚴格按照國家診療制度和醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，對住院的離休干部進行診治，要合理檢查、合理治療、合理收費。出院時帶藥量按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。為切實提升我縣離休干部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，縣人民醫(yī)院在老院區(qū)專門設(shè)立離休干部病房，為離休干部提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保障離休干部的健康需求。

（五）加強離休干部健康管理。由縣人民醫(yī)院抽調(diào)人員組成家庭醫(yī)生團隊，為離休干部提供健康宣教、定期隨訪、定期體檢、慢病管理指導等服務(wù)，探索利用移動醫(yī)療設(shè)備遠程全天候健康監(jiān)測，提供全方位健康服務(wù)。

五、離休干部醫(yī)療費管理

（一）每月結(jié)算。離休干部醫(yī)療費年度預付總額實行“按月?lián)芨?，年終統(tǒng)算”的方式支付。對個別其他定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的離休干部即時結(jié)算醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核撥付，縣人民醫(yī)院協(xié)助審核，一并納入縣人民醫(yī)院付費總額管理。不能即時結(jié)算的，由縣人民醫(yī)院承擔離休干部醫(yī)療費手工報銷業(yè)務(wù)，相關(guān)報銷費用一并納入對縣人民醫(yī)院總額控制指標。

（二）年終統(tǒng)算。年度實際發(fā)生醫(yī)療報銷費用不超過總額控制指標的，年終核算時，據(jù)實撥付縣人民醫(yī)院離休干部醫(yī)療費用；超過總額控制指標的，超支部分由縣人民醫(yī)院全部承擔。對發(fā)生重大政策調(diào)整、重大疫情或突發(fā)事件以及醫(yī)療服務(wù)價格大幅調(diào)整等特殊情況，需調(diào)整總額控制指標的，在年終統(tǒng)算方案中予以考慮。

六、有關(guān)要求

（一）密切協(xié)作配合，強化責任分工。縣委老干部局、財政局、醫(yī)保局、稅務(wù)等四部門要密切協(xié)作配合，做好離休干部醫(yī)療費用籌集工作。同時，縣委老干部門要加強對全縣離休干部的管理服務(wù)、醫(yī)療保障的協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作；財政部門要加強對離休干部醫(yī)療費統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理工作；醫(yī)保部門要加強對離休干部的醫(yī)療保障工作，確保離休干部醫(yī)療待遇的落實和資金合理使用。

（二）規(guī)范診療行為，提升服務(wù)質(zhì)量。各定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范診療行為，做到合理檢查、合理用藥、因病規(guī)范施治。嚴禁各定點醫(yī)療機構(gòu)因付費總額控制指標超支，而人為降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。要明碼標價，合理收費，堅決杜絕“冒名頂替”“大處方”“搭車藥”等違規(guī)行為，確保離休干部醫(yī)藥費合理使用。