為進(jìn)一步提高合作醫(yī)院患者的治療管理水平和醫(yī)療資源利用效率，體現(xiàn)分級(jí)診治的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。為了規(guī)范各自行為，現(xiàn)簽定協(xié)議如下：

甲方衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：

乙方上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

一、甲方（衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）責(zé)任

1、醫(yī)生要熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長(zhǎng)、常用檢查項(xiàng)目及價(jià)格,協(xié)助和指導(dǎo)病人選擇合適的專家和檢查項(xiàng)目；

2、遇有符合轉(zhuǎn)診指征的患者，在征得患者同意的基礎(chǔ)上，有義務(wù)將患者轉(zhuǎn)診至協(xié)議醫(yī)院，不得索取任何費(fèi)用；

3、危急重癥患者轉(zhuǎn)診時(shí)必須謹(jǐn)慎，應(yīng)第一時(shí)間就地?fù)尵忍幚恚D(zhuǎn)院時(shí)需派專人護(hù)送，并向接診醫(yī)生說明病人病情并提供相關(guān)的檢查、治療資料；

4、遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病患者應(yīng)及時(shí)上轉(zhuǎn)至相應(yīng)的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或有相應(yīng)專業(yè)的綜合醫(yī)院；

5、遇有傳染病、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定，將各類傳染病人轉(zhuǎn)至傳染病定點(diǎn)收治醫(yī)院并按規(guī)定上報(bào)疫情；

6、上轉(zhuǎn)病人要填寫《雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單》，詳細(xì)填寫患者的基本情況、診療用藥情況，由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋公章；

7、對(duì)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)的患者，做好相關(guān)銜接工作。

二、乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）責(zé)任

1、指定專人具體負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，專線電話號(hào)碼實(shí)行24小時(shí)連續(xù)服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量；

2、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的病人要認(rèn)真進(jìn)行登記，并安排專人及時(shí)將患者送至病區(qū)或門診；

3、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的患者實(shí)行優(yōu)先就診、檢查、交費(fèi)、取藥，優(yōu)先安排住院手術(shù)。對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診來的患者無(wú)特殊情況不作不必要的重復(fù)檢查，實(shí)行“一單通”等資源共享，根據(jù)病情合理檢查；

4、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供及時(shí)的會(huì)診或急會(huì)診，協(xié)助甲方處理疑難病癥；

5、對(duì)康復(fù)期、診斷明確且病情穩(wěn)等符合下轉(zhuǎn)條件的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下轉(zhuǎn)病人時(shí)，填寫《雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單》，向衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供患者治療評(píng)估和診斷、預(yù)后、輔助檢查，轉(zhuǎn)回衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)后續(xù)的治療、康復(fù)方案及診治醫(yī)生名、聯(lián)系方式等材料，提供后續(xù)治療和康復(fù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及必要的跟蹤服務(wù)，加蓋公章（或診斷專用章）后轉(zhuǎn)回原衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行下一步的康復(fù)治療。

6、將本單位簡(jiǎn)況、特色、知名專家特長(zhǎng)、大型設(shè)備擁有情況及優(yōu)惠政策編輯印成冊(cè)，發(fā)至醫(yī)生手中，方便衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生轉(zhuǎn)診。積極為衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持，幫助解決技術(shù)難題，有些檢驗(yàn)項(xiàng)目，患者前往醫(yī)院又有困難的，機(jī)構(gòu)可按要求留取標(biāo)本，送往乙方進(jìn)行檢驗(yàn)。

7、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，主管衛(wèi)健局一份。

8、本協(xié)議有效期： 年 月 日至 年 月 日

甲方（蓋章） 乙方（蓋章）

甲方簽名： 乙方簽名：

時(shí)間： 年 月 日