2024年，在縣委縣政府的正確領導下，在縣人大的監(jiān)督指導下，臨沭縣醫(yī)療保障局充分發(fā)揮人大代表建議在促進醫(yī)療保障工作發(fā)展中的積極作用，不斷強化責任意識和服務意識，加大協(xié)商力度，努力凝聚共識，推動人大代表建議工作取得新作為，圓滿的完成了本年度人大代表建議辦理工作，盡心盡力推進我縣醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。現(xiàn)將具體工作情況報告如下：

一、基本情況

2024年，我局共承擔縣十八屆人大三次會議人大代表建議4件（辦理1件、主辦1件、分辦1件、協(xié)辦1件）。對人大代表們所提出的建議，單位領導高度重視，認真組織分析，制定合理措施，狠抓工作落實，切實做好人大代表建議的辦理工作，辦復率、滿意率均為100％。人大代表的建議充分、切實體現(xiàn)了現(xiàn)實生活中群眾就醫(yī)的難點、痛點問題，辦理工作的落實對推動和促進醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展起到了十分重要的作用。

二、主要做法和體會

我局在建議的辦理過程中，始終本著對代表們負責，堅持以人民為中心的原則，切實把人大代表建議辦理工作作為聽民生、納民意、惠民生的重要途徑，作為提升醫(yī)保經(jīng)辦能力的有力抓手，改進工作方法，狠抓辦理實效，實現(xiàn)人大代表建議辦理和醫(yī)療保障事業(yè)的相互促進、同步提高。

（一）加強組織領導，明確責任分工

高度重視建議辦理工作，將此項工作作為全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展的強大動力，作為了解社情民意的重要渠道，作為檢驗工作質效的一面鏡子，切實提高對建議辦理工作重要意義的認識。在收到代表建議后，迅速召開專題會議，傳達人大代表建議辦理工作會議相關精神，研究部署建議辦理相關工作，明確由主要領導負總責、分管領導牽頭抓、相關科（股）室具體辦，責任落實到具體科室、任務落實到具體人員，統(tǒng)一思想認識，明確責任分工，做到“有人管、有人抓、有人辦”。

（二）合理規(guī)范程序，提升辦理效率

在辦理工作中不斷探索新思路、新方法，確保辦理工作的嚴肅性和規(guī)范性。加強辦理工作規(guī)范化建設，嚴格建議辦理工作程序，排出時間節(jié)點，按照“先溝通后辦理”“先溝通后答復”的要求，嚴格按照時間節(jié)點進行回復；在行文上，嚴格按照辦理答復規(guī)定格式行文，由局辦公室統(tǒng)一審核把關，做到內容緊扣主題、格式規(guī)范準確，切實提高建議辦理工作效率。

（三）深入調查研究，確保辦理質量。

我局始終把建議辦理工作作為推動醫(yī)療保障工作發(fā)展的落腳點和著力點，對于人大代表們凝聚了群眾的建議，積極采納其中的合理建議，并組織開展調研，深入基層摸情況、查原因、找對策，抓整改，把建議辦理從“辦文”轉到“辦事”上來，力求通過辦理一件建議，解決一批類似問題，積極組織作為，確保建議辦理工作取得實質性解決。

三、建議辦理情況

（一）第29號關于農村合作醫(yī)療繳費的建議

對于個人繳費從2003年“新農合”建立時10元/人的繳費標準漲到目前380元/人的居民醫(yī)保費用，繳費標準增長太快的問題。我們不應單純看繳費標準的增幅，而應該看這增長的370元為廣大人民群眾帶來了什么。事實上，醫(yī)保籌資標準上漲的背后，是醫(yī)保服務水平更大幅度的提高。

一是對群眾的保障范圍顯著拓展。2003年“新農合”建立初期，能報銷的藥品只有300余種，治療癌癥、罕見病等的用藥幾乎不能報銷，罹患大病的患者治療手段非常有限。目前，我國醫(yī)保藥品目錄內包含藥品已達3088種，覆蓋了公立醫(yī)療機構用藥金額90%以上的品種，其中包含74種腫瘤靶向藥、80余種罕見病用藥。特別是許多新藥好藥在國內上市后不久就可以按規(guī)定納入醫(yī)保目錄。以治療白血病的藥品“伊馬替尼”為例，該藥品剛在國內上市時患者服藥的年自付費用近30萬元，許多患者和家庭不得不“望藥興嘆”，在沉重的經(jīng)濟負擔和脆弱的生命之間艱難取舍；2018年國家醫(yī)保局組建以來，該藥品集采并經(jīng)醫(yī)保報銷后，患者每年服藥的自付費用降低至6000元左右，不斷完善的醫(yī)保制度讓無數(shù)患者和家庭重燃生命希望。

二是各類現(xiàn)代醫(yī)學檢查診療技術更加可及。20年來，在醫(yī)保政策的有力支持下，醫(yī)療服務能力實現(xiàn)跨越式發(fā)展，重大疾病診療能力比肩國際先進水平，一些領域領先世界。患者享受到的醫(yī)學檢查、診療手段朝著數(shù)字化、智能化、精準化方向大幅邁進，彩超、CT、核磁共振等高新設備迅速普及，無痛手術、微創(chuàng)手術等過去高高在上、遙不可及的診療技術日益普及并納入醫(yī)保報銷范圍，廣大參保患者享受了更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。

三是群眾的就醫(yī)報銷比例顯著提高。2003年，“新農合”制度建立之初，政策范圍內住院費用報銷比例普遍在30%-40%左右，群眾自付比例較高，就醫(yī)負擔重。目前，我國居民醫(yī)保的政策范圍內住院費用報銷比例維持在70%左右，群眾的就醫(yī)負擔明顯減輕，而這必然帶來醫(yī)保籌資標準的提高。同時，隨著我國人口老齡化程度加深、群眾醫(yī)療需求的提升、醫(yī)療消費水平的提高，也需要加強醫(yī)保基金籌集，以為群眾提供穩(wěn)定可持續(xù)的保障。

四是對群眾的服務能力水平跨越式提升。2003年，“新農合”的參合群眾在本縣醫(yī)院就診才能方便報銷，去異地就醫(yī)報銷比例降低較多，且不能直接結算。目前，居民醫(yī)保參保群眾不僅可以在本縣、本市、本省份享受就醫(yī)報銷，還可以在全國近10萬家定點醫(yī)療機構享受跨省住院費用直接結算服務，為廣大在異地生活、旅游、工作的群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障。此外，高血壓、糖尿病門診用藥保障機制從無到有，讓群眾不再為買藥錢操心，減輕城鄉(xiāng)居民“兩病”患者用藥負擔。

20年間，居民醫(yī)保人均籌資標準雖然增加了370元，但醫(yī)療保障水平和服務的提升為群眾帶來的收益卻遠不是這370元可計量的。事實上，為了支撐醫(yī)保服務能力和水平的大幅度提升，國家在對居民個人每年參保繳費標準進行調整的同時，財政對居民參保的補助進行了更大幅度的上調。2003年-2023年，國家財政對居民參保的補助從不低于10元增長到不低于640元。如果一名居民在2003年-2023年連續(xù)參保，其醫(yī)保總保費至少為8660元；其中財政共補助至少為6020元，占保費總額的約70%；居民個人繳費共計2640元，只占保費總額的約30%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保費為定額按年繳納，2024年的籌資標準為1050元/人，其中財政補助不低于670元/人，這是籌資的大頭；個人繳費標準380元，只是籌資的小頭，并且對于低保戶等困難人員，財政還會給予全額或部分補助。居民繳納的醫(yī)保費，與財政補助共同組成了我國廣大城鄉(xiāng)居民共同的基本醫(yī)保基金池，帶來的是對廣大群眾基本醫(yī)保保障水平的持續(xù)提升。

在不斷完善的醫(yī)保制度的有力支持下，全國居民就醫(yī)需求快速釋放，健康水平顯著提升。據(jù)統(tǒng)計，2003至2022年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次數(shù)從20.96億人次增長至84.2億人次；全國居民平均預期壽命從2005年的72.95歲增長到2020年的77.93歲。與此同時，個人衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費用的比重卻從2003年的55.8%大幅下降至2022年的27.0%。近14億醫(yī)保參保人享受更高水平的醫(yī)療條件、更大范圍的醫(yī)療保障、更高比例的醫(yī)保報銷、更為便利的醫(yī)保服務的背后，是中國醫(yī)保制度為人民生命健康的保駕護航。

（二）第32號關于解決基層衛(wèi)生院留不住人、就診率不高的建議

基層醫(yī)療機構是建設高質量醫(yī)療服務體系、保障人民群眾基本醫(yī)療服務需求、緩解大醫(yī)院就診壓力等方面的重要一環(huán)。今年來，國家、省、市醫(yī)保局積極推進深化基層醫(yī)療機構改革，通過向基層醫(yī)療機構傾斜報銷比例、合理確定基層醫(yī)療機構服務范圍等方式為基層醫(yī)療機構提供全方位的支持，極大提升基層基層醫(yī)療機構的服務水平和抗風險能力，促進基層醫(yī)療機構的綜合能力不斷提升，更好地為參保群眾提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。根據(jù)《臨沂市醫(yī)療保障局關于優(yōu)化調整有關政策提高居民醫(yī)保住院待遇保障水平的通知》（臨醫(yī)保發(fā)〔2022〕29號）要求，一是提高居民在住院醫(yī)保待遇水平。參保居民在市內一、二、三級定點醫(yī)療機構的首次住院起付線分別調減為200元、400元、800元，第二次及以后住院的起付線實行減半，分別為100元、200元、400元(其中，惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析患者在市內同一定點醫(yī)療機構第二次及以后住院無起付線)。市內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、一級、二級、三級定點醫(yī)療機構政策范圍內住院起付線以上的報銷比例分別統(tǒng)一為90%、85%、72%、60%。二是降低居民醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目個人先自付比例。居民醫(yī)保的醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目個人先自付比例與職工醫(yī)保的保持一致。國家醫(yī)保目錄內乙類藥品的個人自付調整為15%,其中集采中選乙類藥品的個自付調整為5%。高值醫(yī)用耗材不再區(qū)分進口與國產，集中采購中選耗材不設個人先自付比例，集中采購未中選耗材的為20%,其他耗材為10%。醫(yī)療服務項目中居民醫(yī)保原規(guī)定個人先自付比例為25%、50%的，分別調整為0或5%、10%;居民醫(yī)保原規(guī)定不予支付但職工醫(yī)保支付的項目，統(tǒng)一納入居民醫(yī)保支付范圍。

感謝代表們關于解決基層衛(wèi)生院留不住人、就診率不高問題的建議，對我們后續(xù)的工作開展很有參考價值。下一步，我們嚴格落實國家、省、市醫(yī)保局推進基層醫(yī)療機構醫(yī)療改革的工作要求，會同有關部門，在認真聽取專家和社會各界意見的基礎上，進一步推動醫(yī)保服務高效便民。

（三）第96號關于開通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工慢性病報銷的建議

1.職工門診慢性病屬于職工醫(yī)保待遇的一個類別，有開通職工門診慢性病需求的鎮(zhèn)街衛(wèi)生院可以提交申請書到縣醫(yī)療保障局基金稽核與協(xié)議管理股申請開通，并簽訂服務協(xié)議。

2.根據(jù)臨沂市醫(yī)療保障局、臨沂市財政局、臨沂市衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合下發(fā)的《關于轉發(fā)魯醫(yī)保發(fā)〔2022〕42號文件做好門診慢特病基本病種規(guī)范統(tǒng)一工作的通知》（臨醫(yī)保發(fā) 〔2023〕7號）的文件要求，自2023年3月1日起，全市職工、居民門診慢特病執(zhí)行統(tǒng)一的《山東省基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準》，《門診慢特病基本病種目錄》的制定充分考慮了各市現(xiàn)有病種、參保人員醫(yī)療保障需求、基金中長期支撐能力等因素，由專家遴選而成。文件對門診慢特病基本病種列出了詳細的認定標準，絕大多數(shù)病種明確要求必須經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診，這是省醫(yī)保局組織專家論證調整的，對門診慢特病的認定更為嚴格，監(jiān)督管理進一步加強。相關文件已通過協(xié)同辦公下發(fā)到各鎮(zhèn)街衛(wèi)生院，可以下載查看。

目前，參保人在已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構、雙通道藥店發(fā)生的符合政策的門診慢特病費用，均可以持社保卡和醫(yī)保電子憑證聯(lián)網(wǎng)結算，原則上不再接受醫(yī)療費用手工報銷申請。因結算網(wǎng)絡系統(tǒng)、就診憑證等故障導致無法直接結算的，相關醫(yī)療費用可回參保地手工報銷，參保地按規(guī)定為參保人員報銷相關醫(yī)療費用。

四、存在的問題和改進措施

總體來說，今年人大代表建議辦理工作取得了較好的辦理成效，解決了一批社會聚焦、群眾關切的熱點、難點問題，有力地推動了全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。但對比全縣人民對于醫(yī)療保障的期盼、對比人大代表們的相關要求，還有明顯的差距和不足，工作上還存在著短板。建議辦理工作是密切聯(lián)系群眾、為民排憂解難的橋梁，是改進政府部門工作、促進社會發(fā)展的紐帶，在今后的建議辦理工作中，將繼續(xù)按照縣委、縣政府和縣人大的相關要求，以人大代表建議為推動工作的有力抓手，進一步加強跟蹤落實，在解決落實上下功夫，將辦理工作真正落實到位，確保辦復率、滿意率均達到100%，切實發(fā)揮建議辦理工作在推動我縣醫(yī)療保障工作高質量發(fā)展中的重要作用。